医療法人社団 和敬会 谷野呉山病院
076-421-3648

| 問診票

患者様の病状把握をさせていただくための問診票です。
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基本情報※

受診者氏名

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生年月日

住所

連絡先

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1.今回当院へ受診された経緯を選択してください。※

2.気になる症状について当てはまるものを選択してください。※

3.これまで心療内科や精神科で治療をうけたことはありますか？※

4.3.以外に、現在「治療を受けている」もしくは「受けていたことがある」病気はありますか？※

5.過去に入院、手術等の経験がありますか？※

6.現在、服用しておられるお薬はありますか？※

7.お薬の副作用がでたことはありますか？※

8.健康食品などご使用になっていますか？※

9.自動車運転や機械作業をされていますか？※

10.喫煙しておられますか？※

11.常時、飲酒しておられますか？※

12.【女性の方のみ】妊娠中およびその可能性はありますか？

13.【女性の方のみ】授乳をしておられますか？

14.その他、ご要望等がございましたらご入力ください。

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