076-421-3648

| 問診票

初診予約された患者さまの病状把握をさせていただくための問診票です。それ以外の方の入力はご遠慮ください。
・事前に初診の予約をお取りください。問診票入力だけでは予約になりません。

当院は診療情報を取得・活用することにより、質の高い医療の提供に努めています。
正確な情報を取得・活用するため、マイナ保険証の利用にご協力をお願いいたします。

【注意事項】
初診の患者さま以外は、この問診票への書き込みはご遠慮ください。
特に企業による当院への営業・勧誘には決して使用しないでください。


※印は必須項目です。

基本情報※

受診者氏名

ふりがな

生年月日

住所

連絡先

職業(または学校名)

1.今回当院へ受診された経緯を選択してください。※

2.気になる症状について当てはまるものを選択してください。※

3.これまで心療内科や精神科で治療をうけたことはありますか？※

4.3.以外に、現在「治療を受けている」もしくは「受けていたことがある」病気はありますか？※

5.過去に入院、手術等の経験がありますか？※

6.現在、服用しておられるお薬はありますか？※

7.お薬の副作用がでたことはありますか？※

8.健康食品などご使用になっていますか？※

9.自動車運転や機械作業をされていますか？※

10.喫煙しておられますか？※

11.常時、飲酒しておられますか？※

12.【女性の方のみ】妊娠中およびその可能性はありますか？

13.【女性の方のみ】授乳をしておられますか？

14.その他、ご要望等がございましたらご入力ください。

15.自動返信メールをご希望の方はこちらにご入力ください。

メールアドレス

個人情報の取り扱いについては、当院の個人情報保護方針に同意していただく必要があります。
よろしければ以下の「同意する」にチェックしてください。